医原性クッシング症候群

       ステロイドの長期又は大量投与に起因する副作用せい皮膚病

動物皮膚病図鑑     2013/06/1日号        通巻45号

 キーワード 
皮膚病 肥満細胞腫 ステロイド剤 医原性クッシング症候群  自己免疫


  
1.プロフィール  
   コーギー 避妊雌 6歳 9.4kg栄養中

生後3年で全身皮膚に十数ヵ所の腫瘤発現、近医での細胞診で肥満細胞腫と診断されプレドニゾロン

(ステロイドホルモン)を1日3回内服で経過が良くなり、内服量を減量すると腫瘍は増大するので、

強力のステロイド
(トリアムシノロン)を月1回腫瘍局所に注射。抗がん剤を月1回注射するも

効果が無く、再びステロイドを内服すると(写真上段)の様な皮膚変化が出現したので当院を受診。
       

  
2.病態画像      (初診時写真上段   //   中2段42日後の再診時)
  


   初診時写真

   初診後42日

     初診後72日
左図3枚の写真

再再診 (初診後72日)

炎症は完全に消失

患部に発毛開始

痒み・舐める動作無し

食欲・元気共に良好

腫瘍以外は以前に復帰
  右図2枚写真
  

肥大・膨満した腹部

ステロイド剤を過量長期

投与は肝臓が肥大して

このように膨満します

原発の肥満細胞腫は

全身に20数箇所に発生

ステロイド剤を長期に

投与は腫瘍増大を抑制

する目的で使用している

左図前肢肘前の腫瘍


  


  3.検査      視診検査
一見して医源性クッシング
(ステロイド投与等医療行為に因って発症するクッシング症候群)

診断できる皮膚変化で皮膚腫瘍と次元の異なる疾病と見るのが妥当、前医も腫瘍をメインに

治療を継続していたが皮膚変化の発生により医源性クッシングと診断している。

 以上の経過から推測すると、両疾病を同時に治療するには困難で有ることが推理出来る。

飼主は20数カ所の肥満細胞腫を外科的切除を好まず内科的治療を選択したので医源性クッシングと

診断できる皮膚変化が併発したことに困窮している、結論的に両疾患を平行して治療は無理がある。

  血液検査 

  ALB(蛋白質) 3.5 ALKP(肝機能) 894↑↑  ALT(肝機能)  369   CHOL (コレステロール) 252  

   ステロイド剤の長期・大量使用で肝機能数値が増加しているが生命に危険は現在は無い。
 ホルモン検査 

Corti (副腎皮質ホルモン) 0.29↓↓(ステロイド剤による抑制)  T3 (甲状腺ホルモン) 0.31↓↓
 
T4 (
甲状腺ホルモン)1.37  FT3(甲状腺ホルモン)  1.95  FT4 (甲状腺ホルモン) 0.42

 避妊手術による性ホルモンの欠如・関連ホルモン甲状腺及び換酵素全部が減退・不全となる

  皮膚掻破検査 外部寄生虫何れも陰性


4.診断   医原性クッシング症候群  免疫不全 自己免疫膿皮症候群 (偽性天疱瘡)

            
5.治療方針

     グレイド3.8のステロイドを除いたコンピュター自動処方を1日3回内服

          ビタミンA E F B2と肝機能回復剤の大量投与する肝機能改善と甲状腺剤の内服薬 
     背中の皮膚炎には
KPSの1日1回の塗布     
     食餌はドライフード半分に人用の食事を半分を与える。

    飼育指導   

    人と同じ食餌を与えるように朝は牛乳・夜には味噌汁・小魚等をフードに偏らず与えること。

    散歩は人車の多い歩道を歩き刺激の有る場所を選べばホルモンの分泌が改善できる。

  散歩後の足洗は禁止し、濡れ布で拭き取りシッカロールを散布して炎症を抑える

            

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動物皮膚病図鑑     2014/07/01日号        通巻69号

             キーワード  皮膚病 ステロイドの副作用  医原性クッシング 脱毛 掻痒 
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    動物病院でステロイドを長期投与を受けたとされた方への解説 
   プロフール

    1.  13カ月前に首の部分に脱毛が両側性に始まり近隣の動物病院で診断名確定せず

     多分アトピーであろうとのことで次の治療を受けた。

    2.  ステロイド1/2錠 クレマスチン 1/2錠 ビクタス軟膏 アトピカ毎日・ シヤンプーを3日に1回り投薬指示を受け続行した。

    3.  以上を10カ月間連用したが悪化する一方なので 皮膚科 動物病院を知り受診した。

    1 確定診断せずに10カ月間ステロイドを服用しての副作用が発症。

    註2 ステロイドの使用料が当院の通常の12-15倍を服用している。(ステロイドの副作用出現)

    
註3 犬体は1kgから80kgまであるので1kg単位で処方が正しくステロイドは錠剤での投与は副作用の危険

            以下は初診時の写真を説明します。     

 

A 右体側表皮の糜爛
ステロイドの過剰投与に伴う特徴的
症状であるが、普通炎症があれば
常識的にはステロイドを使用する、
これらの反復投与が更に症状が悪化する原因となります。

B 左首から胸部
広域の脱毛斑を形成している、
ステロイドの過剰使用が起こす
皮膚炎で確かにステロイドは
使い方によっては極めて副作用を
お越し安いので用心すること。

C 耳の後ろから首から肘
にかけて大きな脱毛域が形成
している、ホルモン性が原因の
場合に良く見られる皮膚の
変化で、他のホルモン性の
 皮膚病と間違い安い変化である。

D 首の下から肘
に掛けて左右対称性の変化は
ホルモンが原因の特徴で、
アレルギー・ハウスダストアトピー
と誤診し易い皮膚変化で掻痒が
目立ち、皮膚の炎症も誤診の
原因となる。

                     以下は治療開始後75日の写真
      

E 治療開始75日後
体側の炎症性が消失して発毛が
正常化した、元気・食欲・正常と
なり・飲水量も減じて普通に復帰
してきた。

F 左体側炎症性脱毛斑状
その皮膚は改善して発毛が始まり
見られるようになり掻痒性も減退
している、総じて症状が好転
している事が理解る。

G 肩から胸に
かけての炎症性脱毛斑が治り始めて徐々に毛が正常に近く生えてきている、皮膚の色も普通に戻り紅色は完全に消えている、全体的に発毛は順調に推移してる。

H 首から前胸
にかけての発毛は上の写真と比較すると、改善されている事が理解される、ステロイドの過剰使用が怖いことが理解できる。

    検   査

   ホルモン検査  Corti(副腎・ステロイド)3.16正常 T3(甲状腺ホルモン)0.31低下   T4 (甲状腺ホルモン)1.41低下 

                   fT3 (甲状腺ホルモン)
2.14 正常  fT4 (甲状腺ホルモン)0.45正常

   血液検査  ALB(タンパク質)3.0 正常  ALKP (肝機能)72正常  ALT(肝機能)44正常 GLU(血糖)117増加 

             CHOL
(コレステロール)101
 正常  BUN(腎機能)15正常 TRIG(中性脂肪)27正常 好酸球(アレルギー体質)356正常

   皮膚寄生虫検査 毛包虫()  疥癬虫() ツメダニ() 蚤()

    診 断

     医原性クッシング症候群 (ステロイドの副作用の皮膚病)

    治 療 ステロイドを除いて消炎剤・抗ヒスタミン剤・抗アレルギ−剤・ビタミンA. EF 13回内服 

         炎症皮膚にはシッカロールを散布し乾燥させる。

    指導

     シヤンプーは当分しない、人車の多い舗装道路の散歩、裏道・草むらに入らない・ドックランなどに入らない。

     食餌は13回 フード1/2・人用の食餌を1/2の配分が良い。          

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動物皮膚病図鑑    2014/09/01日号    通巻75号

   キーワード  皮膚病 慢性皮膚病 医原性クッシング症候群 ステロイド錠

     プロフール
  
フレンチブル  避妊雌  4歳  9.6kg   栄養 良

  前医は後足の震えをリュウマチとの診断でステロイド錠の連続内服指示を受けたところ、食欲増進、飲水多量、多尿・おもらし有、

  腹部膨満、皮下水腫、躯体各所に化膿疹・多数発生する膿皮症とのことで抗生剤の投与・体を清潔にする意味で週
2回シャンプーの

  指示を受けたが、皮膚症状が悪化するのでホームページで皮膚科・動物病院を知り来院した。

  註 ステロイド錠の多量長期内服が原因で発症原因 (誤診断が原因)

  註 膿皮症にはシャンプーをすると拡大し悪化するので禁止。

  註 後足の震えをリュウマチと診た・中高年齢になると後足の震えは正常動作。

  註 ステロイドの大量・長期使用の副作用の症状を見逃した

           初 診 時 の 皮 膚 変 化
      

A首 背中 肩に掛けての化膿糜爛斑の集合・化膿創で遠心性の炎症は、シャンプーのし過ぎによる細菌感染拡大創。

B肩から肩甲骨面の化膿糜爛創面・皮膚の炎症面をよく観察すると、通常の化膿と異なり皮膚表面の炎症像はステロイド性の肥厚性を示唆している。

C 後頭部から首下方のステロイド性皮膚肥厚性炎症・これは普通の化膿面では見られない医原性クッシング症候群の変化。

D 首の下方の炎症斑・通常の膿皮症と全然化膿面が違う変化で以上4枚の写真は医原性クッシング症候群の診断を裏付ている。

E 両腋下の薄い炎症も医原性クッシング症候群の発現し易い部位であり、普通はもっと炎症があるがこの症例では少なかった。

F 下腹部・内股の軽度の炎症性で一部には糜爛している所もあるが軽症である、医原性クッシング症候群の酷い場合はこの部分に強い糜爛が起きる。

                          
     検 査

    ホルモン検査  T3(甲状腺T3ホルモン) 0.26  T4(甲状腺T4ホルモン) 0.47  fT3(甲状腺fT3ホルモン) 0.75 

               甲状腺fT3ホルモン) 0.13  Colti(副腎皮質ホルモン) 2.58

   血液検査  ALB(アルブミン・蛋白質) 2.4    ALKP(肝機能) 390   ALT(肝機能) 128   GLU(血糖) 85

         CHOL(
コレステロール) 156    BUN(腎機能) 14    TRIG(中性脂肪)  97     EBC(好酸球・副腎機能) 208

   寄生虫検査 毛包虫  疥癬虫  マラセチア + 

     
     診 断  

      医原性クッシング症候群(ステロイドの過剰投与による副作用性の疾患)

治 療

       化膿・糜爛面には自院処方のKPS11-2回塗布

       炎症面には消炎剤の複数内服処方とステロイドの漸減処方(急には切れない)

       ビタミン剤 A &EF13回内服

    飼育指導

     シャンプーの長期絶対禁止(膿皮症・飛び火が広がり・悪化する)

     食餌はフード1/2 人用食事(味付け)1/213回薬と同時に与える。

     散歩・運動は舗装した人車の多い繁華街にする、帰宅後足は洗わなく拭くだけにする

        (洗うと肉球間・指間の水分が残りアレルゲン・細菌感染の原因になる)

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動物皮膚病図鑑        2014/10/01日号             通巻77号

   キーワード  皮膚病 医原性クッシング ステロイド副作用 メール診断例


     プロフール 
  
   ゴールデンレトリバー 雌 5歳 29kg    新潟県  N様

    3月前に背中に湿疹様の瘡蓋を発見・しきりに舐めるので、いつもの動物病院に診察を受けた。

   膿皮症との診断で痒み止に
ステロイド5mgの錠剤を11回(1 kg当たり0.16mg)を3カ月間内服を継続した。

   しかし3月後には体の各所に隆起性の発疹が集塊的に発生したのでホームページでセカンドオピニオン制度が

   あるのを知り当院にメール診断を依頼した。

   註 主治医はステロイドの量は負担にならないからと説明(1 kg当たり0.16mg

     此の量では7-10日間では無害であるが90日間も継続すれば副作用が現れる

   註 主治医はステロイドの副作用の症状を見逃していた。

       副 作 用 の 患 犬 の 写 真 A - D

A  ステロイドの副作用で全身の皮膚に変化が起き、皮膚が薄くなり毛がまばらに抜けて大斑状脱毛が目立つている、飲水量の増加が目立つ。

B 体側の皮膚の変化を拡大してみると皮膚の肥厚と桃紅色炎症が目立ち、此等の皮膚変化が全身各所に発生する、又尿量の増加目立つ。

C 体側面の皮膚が桃紅色炎症に肥厚しているのがステロイドの副作用の証明となっている、同様の変化が脇の下と下腹部に現れるのが特徴。

D ステロイドの副作用で全身の皮膚の一部に斑状の桃紅色炎症が初期に発生する、此の症状が診断ポイントで早期発見のシグナルである。


                      治 療 開 始 1 & 2 カ 月 後 の 写 真

E 治療開始1月後で写真AからDと比較すると極めて皮膚症状が改善されているのが理解できる程に治療効果が発揮されている。

F 治療開始1月後の背中の皮膚がすこぶる改善しているのが比較できる、ステロイドの暫減療法と消炎剤の効果の証明となっている。

G 治療開始2月後の背中の皮膚・被毛が改善しているのが理解できる、過去のステロイドの1日の投与量が少なかったから回復が早かった。

H 治療開始2月後対側面広域で写真Aと比較すると極めて良好な皮膚・被毛の状態と観察できる、治療によりほぼ正常に復帰していることが証明可能。


     検 査
            遠隔地 新潟なので詳細の検査は消略    写真と履歴・申告のみ

   診 断
           医原性クッシング (ステロイドの長期・大量内服の副作用)     

     治 療
             ステロイドの逓減処方(ステロイドのりバンド予防法)

       抗アレルギ−剤のコンピューター処方 1日3回内服
 
       ビタミンA EFの内服

     指 導 

        シヤンプーは禁止(皮膚バリアの破壊・アレルギー物質・細菌の侵入助長)

     食餌はフード1/2 人用食事(味付け)1/213回薬と同時に与える。

       散歩・運動は舗装した人車の多い繁華街にする、

       註 ステロイドの長期・大量内服の副作用を見逃していた。

       註 ステロイドは生命維持に必要で最低限の使用(ステロイド中止のリバウンド防止

       註 ステロイドの副作用の皮膚サインを軽視・無視で発症する


   動物皮膚病図鑑    2015/07/01日号      通巻95号
 キーワード   慢性皮膚病 医原性クッシング症候群 ステロイドの長期大量使用例 メール相談
アメリカンスタッフォードシャーテリア 雄 
7歳 25kg

 
病 態 と 診 断

3年前に前足に湿疹様変化に舐性・掻痒性が発生して掛かり付けの動物病院で
アレルギーとのことで
32カ月間にステロイド錠1.320錠を酷い時に
1212回(0.8mg/kg)を内服して炎症・舐性・掻痒性の治療を継続して
写真の様な症状になってメール相談
/治療を依頼してきた。

 この間血液検査をしているが検査成績を治療に反映していなかった。

 ステロイドの量は正常使用量の48倍量(1kg当たり0.8mgであった。

 皮膚変化がステロイドの副作用(医原性クッシング)を見逃していた。

 皮膚病の治療ではなくただ投薬のみにて根本治療をしなかった。

 飼い主もステロイドの副作用に早く気付けなかった。

  メール診断・過去の治療経過・談相の添付写真4
以下 グレイドとは皮膚病の重さを数値化して診断・治療法・藥用量の指針とする
     病態を
2.8から4.0の12段階に分類し、コンピューター自動処方・治療に応用使用

 初診時の皮膚変化    グレイド (4.0)と診断した
          

A 
顔正面・前足正常な被毛は
皆無・紅色皮膚・脂漏性痂皮
此処まで悪い変化となった
のに何故 転医・再診断を
しなかったのかと思う。

B 顔の側面 A写真同様に被毛がなく炎症性・脂漏性皮膚炎は慢性炎の末期症状を呈している、ここまでに進展すると発熱・元気消失・倦怠・食欲不振を起こす。

C体側面と四肢の皮膚の菲薄化
脱毛・紅色・舐性・掻痒性・
脂漏性皮膚炎の悪化が進み・
肝肥大は肝機能不全・
腹部膨満を示している

D 背面は脂漏性痂皮に覆われ、斑状炎症が各所に散在し、通常は皮膚面にアテローム様隆起が確認されるのが無く紅色・炎症性のみを示しているのは血糖値が200以上の高値が関係している。

           
 治療開始後2カ月の治癒過程

E .ステロイドの逓減処方
副腎保護抗アレルギ−剤の
複数併用内服

肝臓機能改善 ・保護剤の併用で
炎症性皮膚が回復開始

F.逓減処方消炎効果
発毛開始し
微細な被毛が全身性に出始めた
食欲・元気も回復して動作が
以前のように回復してきた
G.体全体の活性化・動作反応が
以前のように回復して
犬の症状・反応が回復して
歩様も確かに改善サれた

逓減処方の効果発現立証


H 両大腿部と外側部分も広く脂漏性の塊・痂皮に覆われているのは逓減処方で改善・栄養的管理が関係しているのであろう。


検査             血液検査(地元で6カ月前)白血球18600↑ 赤血球237万(貧血)

好酸球0↓↓
 医原性クッシングの証明 血糖値201 高値(前糖尿)ALKP(肝機能)744

総蛋白8.6 (脱水) ヘモクロビン6.4(高度の貧血) 此等に対する根本的改善治療は無かった。

診 断    医原性クッシング(ステロイド長期・大量内服の副作用)貧血 糖尿 白血球増加

 肝機能不全 脱水 好酸球
0(副腎機能抑制)はいすれも長期大量のステロイドの副作用。

治 療   体力回復に逓減ステロイド(リバンド防止)。抗アレルギ−剤(根本アレルギーの治療)

ビタミン
A.EF(皮膚代謝改善)強肝剤の使用 抗生剤。
 皮膚脂漏性には STS液の塗布 タール系塗布薬 

食餌は高タンパク食を13回に分けて消化・吸収を助ける。

総 括

1. ステロイドを3年余に渡り大量・1.320錠内服して副作用の結果・

医原性クッシング・糖尿病・貧血・肝不全等・全臓器不全を誘発させた。

2. 獣医師・飼い主もステロイドの副作用を軽視又は見逃していた

3. 血液検査の結果を無視しているステロイドの使用

4. 飼い主は治療結果が悪ければ早期に再三転医すべきであった。

5. 獣医師・飼い主ともに皮膚病と犬の健康管理に欠陥があった。

6. ステロイドは錠剤で処方すべきでなく、症状に応じて体重1kg当たり

0.01mg単位の精密な処方で使用するべき薬品との知識不足であった。

       シヤンプーは禁止(界面活性剤が皮膚バリアの破壊・アレルギー物質・細菌の侵入助長) 

       散歩(舗装した人車の繁華街・脳中枢を刺激してホルモン生産・分泌を促進)

足洗い禁止 拭くだけにする


         
正確な診断が無ければ・正確な治療は出来ません

    (人も犬も哺乳動物で>
    人は去勢しないのに,犬猫の去勢はホルモン不全を起こします)



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